Espaço Acadêmico

INTRODUÇÃO

A técnica básica do transplante cardíaco ortotópico(substituição do coração doente por um coração doador na mesma posição anatômica) foi desenvolvida no final da década de 50 e o procedimento realizado com sucesso em animais de experimentação em 1960 por Lower e Shumway. O primeiro transplante cardíaco realizado em humanos foi feito por Hardy em 1964 utilizando um coração de macaco como tentativa desesperadora para salvar um paciente em choque cardiogênico.A tentativa não teve sucesso e o paciente faleceu uma hora após a cirurgia. Barnard na África do Sul realizou o primeiro transplante cardíaco com doador humano. A partir daí houve um grande entusiasmo e interesse em todo o mundo sobre esta nova alternativa terapêutica.

O transplante cardíaco representa hoje um tratamento com papel bem definido em pacientes com insuficiência cardíaca avançada não passíveis de outras formas de tratamento cirúrgico ou clínico. Embora ainda persistam problemas o transplante cardíaco pode transformar um paciente terminal com expectativa de vida medida em meses em um membro produtivo da sociedade e assintomático.Em muitas séries a taxa de sobrevida em 1 ano ultrapassa 90% com muitos pacientes completamente reabilitados.

A operação para implantar o coração novo é uma das partes do transplante cardíaco, e um grande número de eventos devem ocorrer antes que a cirurgia propriamente dita possa começar. Uma vez que um doador potencial esteja disponível a possibilidade de doação deve ser estabelecida. Critérios de morte cerebral devem ser preenchidos. Devem ser excluídas infecção, incluíndo hepatite e HIV, e câncer, com exceção daquele restrito ao cérebro. Não deve ter ocorrido período prolongado de hipotensão ou parada cardíaca nem uso de doses altas de inotrópicos(>10microgramas/Kg/min de dopamina ou equivalente). A compatibilidade ABO assim como do tamanho corporal deve ser estabelecida(critério para doadores-tabela 1).

CRITÉRIOS PARA DOADORES

– Idade: Homem<50 anos, mulher<60 anos
– Não fumante
– Sem história prévia de doença cardíaca ou câncer
– Suporte inotrópico< 10Mg/kg/min de dopamina ou equivalente
– Compatibilidade do grupo sangüíneo ABO
– ECG normal(alterações do segmento ST em hemorragia subaracnoidea pode ser aceita)
– Ecocardiograma normal
– Sem hipotensão prolongada ou parada cardíaca
– Ausência de lesão cardíaca
– Pressão venosa central< 12 mmHg
– PaO2> 100mmHg em FiO2 de 0,4
– PaCO2< 40 mmHg em volume corrente de 15 ml/Kg e frequência ventilatória de 14/min

É importante salintar que algumas contraindicações são relativas e cada caso deve ser analisado individualmente.

Na chegada do hospital do doador a avaliação completa do coração é feita antes da retirada. Assumindo que o coração é adequado para transplante é feita a coordenação com outros grupos de retirada.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

A equipe de retirada do coração consiste de 2 cirurgiões cardiovasculares do HCPA(1 do “staff”e um médico residente de cirurgia cardiovascular).

Deve ser levado ao hospital do doador o seguinte equiupamento:
– Caixa instrumental básica para cirurgia cardíaca
– Recipiente específico para o transporte do coração
– Cardioplegia( 2 ampolas de sol. do HC/SP(St. Thomas II) em 1000 ml da Solução de Ringer 3(B.Braun) GELADO
– Sistema para infusão sob pressão da cardioplegia
– 2 litros de soro gelado
– 3 sacos plásticos esterilizados

Em casos de retirada de múltiplos órgãos, como é desejável e geralmente ocorre, o entrosamento com as outras equipes deve ser feito de forma harmônica. Os outros órgãos(rins, fígado e pulmão) são dissecados e mobilizados antes do preparo para a remoção do coração. É fundamental a manutenção da estabilidade hemodinâmica nesta fase. O papel do anestesista nesta fase é extremamente importante. A aorta abdominal não deve ser clampeada até a excisão do coração, já que um aumento da pós carga pode lesá-lo. O tempo de isquemia deve ser o menor possível. Com as técnicas de preservação do coração com cardioplegia hipotérmica o tempo de isquemia tolerado é de até 4 horas.

RETIRADA DO CORAÇÃO

1-Monitorização hemodinâmica- PAM e PVC
2-Antissepsia da pele de maneira usual(povidine)
3-Colocação de campos esterilizados
4-Esternotomia mediana com serra pneumática
5-Abertura e reparo do pericárdio após a dissecção dos outros órgãos
6-Heparinização plena: 3 mg/Kg
7-Dissecção da veia cava superior, veia cava inferior e separação da aorta da pulmonar
8-Divisão da cava superior entre 2 ligaduras de seda número 2 ou com sutura de prolene 5-0
9-Colocação de Abocath 14 na aorta ascendente para a cardioplegia e sutura em bolsa na bifurcação da artéria pulmonar para colocação de sonda para pneumoplegia(quando retirado pulmão)
10-Clampeamento da aorta
11-O ventilador é desligado
12-800 ml da solução cardioplégica à 4 graus é infundido a 100-120 mmHg de pressão. Simultaneamente são irrigados com solução gelada outros órgãos como o fígado e o pulmão(pneumoplegia)
13-A veia cava inferior é dividida junto ao diafragma, drenando a cardioplegia
14-As câmaras esquerdas são descomprimidas através da divisão das duas veias pulmonares direitas, enquanto o sangue e a cardioplegia são aspirados por 2 aspiradores
15-Ao término da infusão da cardioplegia o restante das veias pulmonares são seccionadas-quando o pulmão esquerdo for retirado deve ser preservado uma porção de parede de átrio esquerdo junto com as duas veias pulmonares esquerdas.
16-A aorta é seccionada o mais alto possível e a artéria pulmonar na sua bifurcação.
17-O coração é removido da cavidade pericárdica e lavado em solução salina à 4 graus
18-O coração é acondicionado em saco plástico estéril contendo 1 litro de solução salina gelada e amarrado. Este saco é colocado em um segundo saco plástico estéril e amarrado. Este segundo saco é colocado em um recipiente isolante específico com gelo e transportado até o hospital do receptor.

Na chegada ao hospital do receptor o coração é preparado. A cavidade atrial direita é aberta iniciando-se no orifício da veia cava inferior em direção ao apêndice atrial direito(até a base).O tecido atrial esquerdo existente entre os orifícios das 4 veias pulmonares é removido deixando uma única abertura grande. A aorta é separada da pulmonar e não são preparadas até após as anastomoses atriais.

Todos os esforços devem ser feitos para manter a temperatura do coração a mais baixa possível durante o transporte e isto deve ser continuado até o momento da reperfusão com sangue. Disfunção cardíaca pode ser devido aos efeitos do período de morte cerebral no miocárdio, mas mais frequentemente por preservação inadequada durante a retirada e o transporte.

Serviço de Cirurgia Cardiovascular: Protocolo de Transplante Cardíaco