Espaço Acadêmico

As patologias valvares podem ser divididas em dois grandes grupos: as estenoses e as regurgitações ou insuficiências. As lesões valvares de ambos os tipos geram alterações hemodinâmicas nos ventrículos, produzindo uma disfunção ou diastólica ou sistólica, levando com o tempo a insuficiência cardíaca. Como regra cirúrgica geral, as lesões estenóticas podem aguardar o desenvolvimento de sintomas para indicação de intervenção. Já as lesões regurgitantes podem gerar uma disfunção ventricular importante e muitas vezes irreversível, enquanto o paciente se apresenta praticamente assintomático, sendo assim a indicação cirúrgica pode anteceder os sintomas. 

As disfunções valvulares podem ser sugeridas pela anamnese ou pelo exame físico. Independente destes achados a ecocardiografia trans torácica ou esofágica deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita lesão valvular. A ecografia trans esofágica é o método mais sensível e com melhor definição de imagem. A ecocardiografia com Doppler é um método confiável e quantitativo na avaliação das patologias valvares, sendo sempre utilizado nas avaliações pré operatória e atualmente intra operatória. A ecografia é capaz de avaliar: a mobilidade, a presença de calcificação e a anatomia dos folhetos valvulares, o grau de hipertrofia ou dilatação ventricular, a fração de ejeção ventricular, o gradiente e a presença de regurgitação trans valvar. Permite também estimar a pressão arterial pulmonar e o cálculo da área valvar. Como método de avaliação complementar, mas não menos importante, o cateterismo cardíaco é importante na avaliação, pois fornece informações a respeito da anatomia das coronárias, do débito cardíaco, do gradiente de pressão trans valvar, da função ventricular e da área valvar. Sendo necessário no pré operatório para excluir doença coronariana em populações selecionadas.

ESTENOSE AÓRTICA (EA)

Etiologia: A EA pode ser subdividida em três categorias: subvalvar, valvar ou supravalvar. Em adultos, a causa mais freqüente é a degeneração e calcificação valvar. Entre as causas menos comuns incluem-se: válvula unicúspide ou bicúspide congênita, estenose congênita sub ou supravalvar. Pode-se, também, dividir a freqüência etiológica mais prevalente por faixa etária: até 30 anos, lesões congênitas; 30-65 anos, doença reumática e válvula bicúspide e após 65 anos, degeneração por calcificação. Manifestações Clínicas: A EA leva a uma obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VE) resultado em uma sobrecarga de pressão e hipertrofia concêntrica. Em decorrência da hipertrofia ocorre uma diminuição da complacência ventricular diastólica, neste momento o papel da contribuição atrial na manutenção do debito cardíaco torna-se fundamental, sendo assim o desenvolvimento de fibrilação atrial pode precipitar um quadro agudo de insuficiência cardíaca (IC). Os sintomas se desenvolvem geralmente quando a área de superfície valvar é menor ou igual a 1 cm2 ou um gradiente maior que 50 mm Hg. A tríade clássica da EA é composta por angina, síncope e ICC. Aproximadamente 65% dos pacientes com doença grave apresentam angina pectoris. Síncope principalmente ao exercício ocorre em 25% dos casos. Dispnéia normalmente representa o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. O desenvolvimento de sintomas é associado a uma mortalidade de 50% em 2 anos.

Exame Físico: Na ausculta encontramos um sopro sistólico ejetivo com irradiação para as carótidas, melhor audível no segundo espaço a esquerda. Em 25-50 % dos pacientes encontramos um sopro de regurgitação concomitante. Na palpação podemos achar diminuição dos pulsos carotídeos e um ictus sustentado e fixo. 

Exames Complementares: ECG – Sobrecarga VE, em alguns casos bloqueio de ramo esquerdo. RX – Dilatação da aorta ascendente, calcificação valvular.

Indicação cirúrgica: Pacientes com angina, síncope e ICC têm indicação formal para troca da valva. Além destes, pacientes assintomáticos ou com mínima sintomatologia são candidatos a cirurgia se apresentarem área valvular < 0,7 a 1 cm2 ou gradiente de pressão trans valvar > ou igual a 50 mm Hg, especialmente se apresentarem hipertrofia ventricular ou doença coronariana concomitante.

INSUFICIÊNCIA AÓRTICA (IA)

Etiologia: Resultado de alterações na coaptação dos folhetos valvares, a IA tem como suas causas mais comuns a doença reumática e a degeneração mixomatosa. Outras causas de disfunção dos folhetos ou dilatação da aorta ascendente incluem: endocardite, necrose cística da média, sífilis, aterosclerose, doenças do tecido conjuntivo (síndrome de Marfan), doença inflamatória (espondilite anquilosante), hipertensão, dissecção de aorta ascendente, trauma e valva bicúspide. 

Manifestações Clínicas: A insuficiência aórtica pode ser dividida em aguda ou crônica. Associado a doença mitral. IA aguda não é bem tolerada devido a ausência da dilatação compensatória, resultando em dispnéia, edema pulmonar agudo, isquemia miocárdica e choque cardiogênico. Insuficiência aórtica crônica leva a dilatação e espessamento da parede do VE. Os pacientes podem permanecer assintomáticos por muitos anos, entretanto, têm uma expectativa de vida curta após o aparecimento de dispnéia, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, ICC e dor torácica.

Exame Físico: IA aguda pode apresentar na ausculta um sopro em rolar diastólico associado a B3 (Austin Flint) e estertores pulmonares. IA crônica apresenta circulação hiperdinâmica (pulso em martelo d´água), sopro diastólico em decrescendo, cardiomegalia, sopro de Austin Flint, e estertores pulmonares. 
Exames Complementares: ECG – Taquicardia sinusal, sobrecarga VE e desvio do eixo para esquerda. RX – Congestão pulmonar, cardiomegalia, dilatação da aorta ascendente.

Indicação Cirúrgica: O momento da indicação cirúrgica é fundamental, uma vez que a disfunção miocárdica irreversível freqüentemente precede o aparecimento de sintomas. Indicações – sintomas ou evidência objetiva de descompensação ventricular (fração de ejeção < 50%, aumento do volume diastólico final do VE e diâmetro sistólico final do VE > 55 mm, avaliados pela ecocardiografia). Na vigência de cardiopatia isquêmica com lesões coronarianas documentadas por cateterismo e cinecoronáriografia, realizar revascularização do miocárdio no mesmo tempo cirúrgico.

ESTENOSE MITRAL (EM)

Etiologia: A causa mais comum é a febre reumática associada ao streptococus B-hemolítico do grupo A. Causas menos comuns são: doenças do colágeno vascular, amiloidose e estenose congênita. A fusão dos folhetos anterior e posterior pode ser severa o suficiente para impedir a sua movimentação dando aspecto de boca de peixe. A calcificação mitral é mais comum na superfície posteromedial da válvula.  

Manifestações Clínicas: A EM leva a uma sobrecarga de pressão no átrio esquerdo (AE). Dilatação do AE superior a 45 mm esta associada a uma alta incidência de fibrilação atrial e conseqüente tromboembolismo. A fibrilação atrial é responsável por uma diminuição de aproximadamente 20% no débito cardíaco. Estenose crítica se desenvolve quando a área valvar é menor ou igual a 1 cm2 (normal 3 cm2). Sintomas se desenvolvem tardiamente e refletem estado de hipertensão pulmonar sendo a dispnéia o seu principal representante. Inicialmente ocorre dispnéia aos esforços progredindo para repouso e finalmente ortopnéia.

Exame Físico: O paciente pode apresentar-se emagrecido chegando em alguns casos próximo a caquexia. Nos casos mais avançados podemos encontrar edema de membros inferiores, hepatomegalia e refluxo hepatojugular decorrentes da insuficiência cardíaca direita, que por sua vez decorre da hipertensão venocapilar pulmonar e hipertensão arterial pulmonar de longa data. Na ausculta apresenta um sopro apical em rolar diastólico, estalido de abertura e B1 hiperfonética nas fases iniciais evoluindo para B2 hiperfonética conforme a evolução da hipertensão pulmonar. 

Exames Complementares: ECG – Ritmo sinusal ou fibrilação atrial e sobrecarga atrial esquerda (“P mitral”) e ventricular direita. RX – Dilatação AE, em casos severos com hipertensão pulmonar surgem as linhas B Kerley. Indicação Cirúrgica: Pacientes sintomáticos classe III ou IV da NYHA, fibrilação atrial de inicio recente, piora da hipertensão pulmonar, episódio de embolização sistêmica, endocardite infecciosa ou área valvular < 1 cm2.

INSUFICIÊNCIA MITRAL (IM)

Etiologia: As alterações nos folhetos e na cordoalha de origem reumática são responsáveis por 35-45% dos casos. Calcificação de origem idiopática no anel e nos folhetos da mitral estão associados hipertensão arterial sistêmica, diabetes, estenose aórtica e insuficiência renal crônica. O prolapso mitral é um achado freqüente na população sendo sua incidência estimada em 3-4%. Destes apenas 5% desenvolverão doença clinicamente significativa. Sua principal causa é a degeneração mixomatosa do esqueleto fibroso do coração levando a um alongamento, adelgaçamento e redundância da cordoalha tendínea e dos folhetos. Nos países desenvolvidos esta é a principal causa de indicação para intervenção cirúrgica da valva mitral. A IM pode ser, também, de origem isquêmica, sendo definida como uma incompetência valvar de intensidade moderada a severa precipitada por um IAM. Sua incidência aproximada é de 3% sendo mais comum as alterações no músculo papilar posterior. Ruptura de músculo papilar ocorrem 0,1% dos casos pós IAM.

Manifestações Clínicas: As alterações fisiológicas associadas a IM são semelhantes as causadas pela EM; entretanto um aspecto em especial deve ser ressaltado, na IM ocorre uma sobrecarga de volume no VE e AE causando aumento e espessamento do VE e dilatação AE levando ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca (IC). Fibrilação atrial se desenvolve com freqüência agravando em 75% dos casos o quadro de IC. Hemoptise e tromboembolismo são sintomas raros. O desenvolvimento de sintomas esta diretamente associado ao grau de hipertensão pulmonar. Dispnéia aos esforços, ortopnéia e diminuição da resistência física são os achados mais comuns. Lesões de nível moderado e severo podem ser toleradas por muitos anos sem o desenvolvimento de sintomas exuberantes. É raro o aparecimento de sintomas significativos até o inicio de um quadro de IC, o que geralmente ocorre tardiamente no curso clínico.Como parte do volume sistólico do VE é ejetado para o átrio esquerdo (câmara de baixa pressão) a pós carga é baixa nesta situação, sendo que a função sistólica do VE pode se manter preservada em fases avançadas da doença. Com a correção cirúrgica ocorre aumento da pós carga pela eliminação da regurgitação e aí pode aparecer realmente a disfunção ventricular. Sendo assim, a severidade dos sintomas não deve ser usada como único critério de indicação cirúrgica. Três fatores são determinantes para quantificar a severidade de uma IM: o grau de regurgitação, a função e as dimensões do VE e a causa etiológica.

Exame Físico: Os achados físicos de IC são freqüentes. Na ausculta podemos encontrar um sopro holossistólico em ápice com irradiação para axila e dorso, B3, hiperfonese de B2 e circulação hiperdinâmica. 

Exames Complementares: ECG pode apresentar – hipertrofia de VE ou biventricular, além de hipertensão pulmonar. Rx – aumento do VD, congestão vascular pulmonar e linhas B de Kerley. Cateterismo – ondas V atrias proeminentes, aumento do volume e pressão diastólica final da VE e quantificação do refluxo. 

Indicação Cirúrgica: A cirurgia para correção da insuficiência mitral crônica é recomendada em pacientes sintomáticos com limitação no estilo de vida, IC classe III e IV da NYHA. Em pacientes classe I e II a correção cirúrgica é considerada se há fibrilação atrial de início recente ou evidência objetiva de descompensação ou dilatação progressiva do VE. Considerar a possibilidade da função ventricular esquerda estar superestimada pela baixa pós carga.

DISFUNÇÃO TRICÚSPIDE (DT)

Etiologia: Por apresentarem sintomatologia e tratamento semelhante serão discutidas em conjunto as afecções da válvula tricúspide. A insuficiência tricúspide é uma alteração funcional na grande maioria dos casos. Nestes, ocorre uma dilatação do anel valvar decorrente da dilatação ventricular direita e da hipertensão pulmonar. As causas mais comuns da insuficiência funcional tricúspide são: disfunção mitral ou aórtica, cor pulmonale, hipertensão pulmonar primaria, infarto de VD e cardiopatias congênitas.  

A estenose tricúspide é quase sempre de origem reumática e associada a patologia mitral. Outras casusas incluem: endocardite bacteriana (drogaditos), tumor carcinóide e trauma fechado.

Manifestações Clínicas: Tanto a estenose quanto a insuficiência tricúspide geram um quadro de congestão venosa, hipertensão atrial direita, congestão hepática, grande retenção de líquidos com formação de edema, fadiga e fraqueza. Com a progressão da doença podem ocorrer insuficiência hepática, cirrose cardíaca, ascite, anasarca e insuficiência renal.

Exame Físico: sopro sistólico. Ao exame podemos encontrar hepatomegalia, pulso jugular proeminente e fígado pulsátil. Em casos mais avançados, o fígado pode se apresentar firme e fibrótico. Na ausculta encontramos um sopro semelhante ao mitral melhor audível em borda esternal inferior esquerda e com acentuação durante a inspiração. Caracteristicamente são sopros de difícil ausculta mesmo em casos severos. Pode haver ascite.

Exames Complementares: ECG – pode sugerir DT se, em ritmo sinusal, existe uma amplitude da onda P superior a 0,25 mV na derivação D II. Rx apresenta classicamente cardiomegalia com aumento do AE.  
Indicação Cirúrgica: A intervenção cirúrgica isolada é rara sendo recomendada apenas nos casos mais severos, sendo geralmente corrigida em conjunto com outra disfunção cardíaca. Preferência atual nas DT é pela anuloplastia ao invés da troca. 

ENDOCARITE INFECCIOSA (EI)

Indicação cirúrgica: Principais – instabilidade hemodinâmica, êmbolo séptico recorrente e evidência persistente de infecção com cobertura de antibiótico adequada e insuficiência valvar aguda severa. Relativas: insuficiência mitral ou aórtica moderada, bloqueio cardíaco e fístulas intracardiacas.

QUESTÕES

1) Assinale os achados mais freqüentes de ausculta cardíaca em um paciente com valvulopatia aórtica tipo estenose:a) Desdobramento fixo de segunda bulha, B4, sopro sistólico mais audível em apex, com irradiação para região axilar.b) Desdobramento paradoxal de segunda bulha, B4, sopro sistólico mais audível em segundo espaço intercostal direito, com irradiação para fúrcula e pescoço.c) Desdobramento de primeira bulha, B4, sopro diastólico mais audível em apex, sem irradiação e com reforço pré sistólico.d) Desdobramento paradoxal de segunda bulha, B3, sopro diastólico de baixa freqüência, com irradiação para fúrcula e pescoço.e) Desdobramento fixo de segunda bulha, B3, sorpo sistólico mais audível em segundo espaço intercostal direito, com irradiação para fúrcula e pescoço.
2) Num paciente com estenose mitral, o aparecimento de fibrilação atrial aguda com alta resposta ventricular pode precipita o aparecimento de:a) Embolia pulmonar.b) BAV de 1 grau.c) IAMd) Edema pulmonare) Angina pectoris

3) Nos usuários de drogas ilícitas endovenosas, o local mais comumente acometido na endocardite infecciosa é:a) Válvula mitralb) Válvula aórticac) Válvula pulmonard) Válvula tricúspidee) Septo interventricular

4) Com relação a regurgitação aórtica, é errado afirmar:a) Pressão arterial diastólica é um indicador do grau de regurgitação.b) Gradiente de pressão sistólica entre membros inferior e superior menor que 20 mm Hg, indica regurgitação grave.c) O ruído de ejeção pode ser audíveld) O sopro de Austin Flint não indica estenose mitral orgânica associada.e) O sopro mesossistólico do segundo EIE é auscultado na ausência de estenose aórtica associada.

5) Qual a válvula cardíaca mais freqüentemente acometida na febre reumática:a) Aórticab) Mitral c) Pulmonard) Tricúspidee) Esta doença não afeta as válvulas

6) Na insuficiência aórtica crônica, constitui sinal de gravidade da afecção:a) Aumento do VEb) Presença de pulsos arteriais com amplitude aumentada e duração reduzidac) Presença de terceira bulhad) Presença de sopro de Austin Flinte) ECG com ritmo sinusal

7) A etiologia mais comum da estenose aórtica em paciente com idade > 65 anos é:a) Doença de Chagas.b) Doença cardíaca reumática.c) Estenose degenerativa calcificante da válvula aórtica.d) Válvula bicúspide congênita.e) Nenhuma das anteriores.

8) Em relação às seguintes afirmações:I – em posição tricúspide, devem ser usadas preferencialmente válvulas mecânicas.II – IAM com menos de 6 horas de evolução é indicação de cirurgia de revascularização miocárdica.III – A taxa de patência em 10 anos de “enxertos” de artéria mamária interna em cirurgia de revascularização miocárdica é superior a 90%.IV – Aspirina deve ser descontinuada, de preferência, 2 dias antes de uma cirurgia de revascularização miocárdica.Estão corretas:a) I, III e IVb) III e IVc) III somented) Todas as afirmações estão corretase) N.d.a

9) Em relação às seguintes afirmações:I – Na estenose mitral, hipertrofia de ventrículo esquerdo é um achado comum do ECG.II – A causa mais comum de estenose mitral é a febre reumática.III – Um estalido de abertura pode estar presente na ausculta cardíaca de pacientes com estenose mitral.IV – A estenose aórtica possui a maior taxa de mortalidade entre as valvulopatias adquiridas.Estão corretas:a) I, II, III e IV.b) I, III e Iv.c) II e III.d) II, III e IV.e) Nda.

10) Em relação a valvulopatias cardíacas:I – O surgimento de fibrilação atrial em pacientes portadores estenose mitral com mais de 40 anos é indicação de cirurgia, independente dos sintomas.II – A principal causa de regurgitação mitral é a calcificação idiopática dos folhetos.III – A presença de ondas P com mais de 0,25 mV de amplitude na derivação II em ECG com ritmo sinusal é sugestiva de patologia tricúspide.IV – A presença sopro de Austin Flint sugere estenose aórtica supra-valvular.V – Na estenose aórtica um gradiente de pressão transvalvar de mais de 50mmHg é indicação de cirurgia, mesmo nos assintomáticos.Estão corretas:a) I, II e III.b) I, II e IV.c) I, III e V.d) II, IV e V.e) I, II, IV e V.

11) A tríade angina pectoris, síncope e insuficiência cardíaca congestiva está associada com:a) Estenose mitral.b) Insuficiência mitral.c) Estenose aórtica.d) Insuficiência aórtica.e) Insuficiência tricúspide.

12) A febre reumática, apesar de estar diminuindo a incidência, ainda é responsável por um grande número das doenças valvares. A principal seqüela valvar da febre reumática é:a) Insuficiência aórtica.b) Insuficiência mitral.c) Estenose mitrald) Estenose aórtica.e) Insuficiência tricúspide.

Gabarito: 1- B; 2-D; 3-D; 4- B; 5-B; 6-D; 7-C; 8-C; 9-D; 10-?; 11-C; 12-C

BIBLIOGRAFIA

Doherty, G.M.; Meko J. B.; Olson J. A.; Peplinski G. R.; Worrall N.K. The Washington Manual of Surgery. St. Louis: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
Way L. W. Current – Surgical Diagnosis & Treatment. San Francisco: Appleton & Lange, 1994. 
Tierney L.M.Jr.; McPhee S.J.; Papadakis M.A. Current – Medical Diagnosis & Treatment 2001. San Francisco: McGraw-Hill, 2001.
Stefani S.D.; Barros E. Clínica Médica – Consulta Rápida. Porto Alegre: Artmed, 2002. 
Townsend C.M. Sabiston – Textbook of Surgery – The Biological Basis of Modern Surgical Pratice. Philadelphia: Sauders, 2001.
Baker R.J.; Fischer J.E. Mastery of Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. 
Bates B. Propedêutica Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1990.