Espaço Acadêmico

Indicações PROFILAXIA

1. Aparecimento durante o IAM de: – bloqueio de ramo bifascicular- alternância de bloqueio de ramos- bloqueio AV de 2o ou 3o grau e ritmo de escape lento- bloqueio de ramo esquerdo + necessidade de Swan Ganz- Pós-cirurgia cardíaca (epicárdico)- Troca de MP definitivo em pacientes sem ritmo de escape.

2. Tratamento- bradiarritmia sintomática (pausas, bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular)- “overdrive” de taquiarritmias- “Torsade de Pointes” em Síndrome do QT longo.

3. Diagnóstico- Identificação de ritmos complexos. Contra-indicações relativas- Dificuldade de acesso venoso- Possibilidade do uso de marcapasso profilático transcutâneo- Risco de sangramento (discrasia sangüínea, anticoagulação)- Deformidades anatômicas – Risco de pneumotórax (DPOC severa). Material necessário- Iodofor aquoso- Xilocaína 2% sem vasoconstrictor – Soro fisiológico 250ml – Gaze – 3 pacotes (30 unidades)- Fio seda 2-0 agulhado- Agulha 40×8- Seringa 10ml (descartável)- 2- Introdutor valvulado (5 ou 6 Fr)- Guia 0,35 ; 45cm- Cabo + Lâmina de bisturi número11- Compressas- Cubas ( 21cm, 12cm, 9cm e cuba rim)- Pinças ( antissepsia, Krailler, Backaus 5 )- Campos Nos. 1(1), 2(3), arteriográfico(1), plástico(2)- Cabo de marcapasso temporário- Gerador de marcapasso temporário- Cardioversor-desfibrilador.

Referenciais Anatômicos- Dependente do acesso venoso usado (ver Capítulo acessos vasculares).

Preparação do Paciente1. Examinar anatomia do local de acesso venoso escolhido- Progressão do eletrodo por subclávia esquerda mais fácil que direita- Progressão do eletrodo por jugular direita mais fácil que esquerda- Poupar acesso que poderá ser usado para implante de marcapasso definitivo2. Monitorização eletrocardiográfica, pressão arterial e oximetria3. Monitorização em cardioversor-desfibrilador4. Posicionar paciente: decúbito dorsal, Trendelenburg, cabeça rotada para o lado oposto5. Assepsia local rigorosa.

TÉCNICA

Após preparo do paciente, anestesia local- Acesso venoso- Colocação de introdutor (geralmente pela técnica de Seldinger modificada)- Colocação de cateter com balonete e/ou sob fluoroscopia até veia central- Conectar o cateter em aparelho de registro de sinal intracavitário (geralmente derivação V1 do eletrocardiógrafo)- Colocação do cateter sob visão fluoroscópica ou por fluxo em cateter com balonete até a ponta do ventrículo direito – Eletrograma do eletrodo distal e fluoroscopia identificam posicionamento adequado- Caso haja extrassistolia excessiva, reposicionar o cateter- Testar limiares de estimulação e sensibilidade- Fixação do cateter na posição adequada- Curativo- Após o procedimento:- Ausculta pulmonar- RX de tórax- Eletrocardiograma

Complicações
- Ocorrem em 10-20% dos pacientes
- Complicações da obtenção do acesso venoso
- Atrito pericárdico: 5%
- Arritmias necessitando cardioversão
- Perfuração cardíaca
- Infecção local
Prevenção/Manejo das Complicações
1. Uso de marcapassos temporários transcutâneos para profilaxia
2. Complicações da obtenção de acesso venoso: ver Capítulo respectivo
3. Arritmias malignas: 
- Evitar eletrodos rígidos
- Evitar tensão do eletrodo nas paredes do coração
- Evitar manipulação excessiva
- Cardioversão elétrica sincronizada ou não dependendo da arritmia

4. Perfuração cardíaca:
- Evitar eletrodos rígidos
- Evitar tensão do eletrodo nas paredes do coração
- Evitar manipulação excessiva
- Avaliar instabilidade hemodinâmica
- Se instabilidade, pericardiocentese. Se estável, observação em UTI 
- Se possível, ecocardiograma para confirmar diagnóstico, avaliar gravidade e guiar pericardiocentese

5. Infecção
- Assepsia rigorosa para a colocação do eletrodo e troca de curativos
- Se infecção, retirar o cateter

BIBLIOGRAFIA

Barold S, Zipes D. Cardiac pacemakers and antiarrhythmic devices. In: Braunwald E: Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine. W.B. saunders. Philadelphia 5th edition 1997 pp. 705-741 
Fitzpatrick A, Sutton R. A guide to temporary pacing. Br med J 1992;304:365
Goldberger J, Kruse,J, Ehlert F and Kedish A. Temporary transvenous pacemaker placement:What criteria constitute an adequate pacing site? Am Heart J 1993; 126:488
Hindman M, Wagner G, Jaro M, et al. The clinical significance of bundle branch block complicating acute myocardial infarction. Indications for temporary pacemeker insertion. Circulation 1978;58:689-99 
Lames G, Muller I, Turi Z, et al. A simplified method to predict ocurrence of complete heart block during acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1986;57:1213
Palombini D, Both M. Marcapasso transitório. Em: Menna Barreto S :Rotinas em Terapia Intensiva. Artes Médicas. Porto Alegre. 2a Edição. 1993. pp:.298-300
Zoll P. Noninvasive cardiac stimulation revisited. PACE 1990,13:2014