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Textos Didáticos - Varizes de membros inferiores

Eduardo Keller Saadi

CAUSAS

A maior parte das veias varicosas resultam de uma predisposição genética ou familiar que leva a perda da elasticidade da parede da veia e à imcompetência das válvulas venosas. Estas são denominadas varizes primárias ou essenciais e são as mais freqüentes. Investigações morfológicas demonstram dilatação do anel das válvulas venosas, retração dos folhetos, até a completa destruição destas(3). A parede venosa também sofre mudanças com espessamento em alguns segmentos e redução da espessura em outros. Resposta inflamatória e remodelamento subsequente das válvulas e da parede venosa tem sido demonstrados como mecanismos responsáveis por estas alterações. Fatores hemodinâmicos como alterações da pressão sangüínea e a tensão na parede , assim como fluxo turbulento, induzem ativação de leucócitos e células endoteliais. Telangiectasias, veias reticulares assim como veias varicosas primárias parecem ser consequência de alterações induzidas pela hipertensão venosa e aumento de tensão na parede da veia(3).

As varizes secundárias ou adquiridas ocorrem quando as válvulas venosas são lesadas por trauma ou trombose venosa profunda.

 

FATORES DE RISCO NO DESENVOLVIMENTO DE VARIZES

A idade é um fator de risco importante. As varizes são extremamente raras em crianças e aumentam progressivamente com a idade chegando a atingir mais de 70% das pessoas com mais de 70 anos. Isto sugere que, pelo menos em parte, possa haver um componente degenerativo da própria veia com o decorrer do tempo(1,3).

As mulheres são mais predispostas que os homens na proporção de até 4:1. Há, provavelmente, influência de fatores hormonais e de gestações.

O fator racial tem sido freqüentemente discutido e há uma prevalência muito baixa em populações negras da África, raças árabes, indianas e asiáticas. Por outro lado, a prevalência é extremamente alta em brancos ocidentais (1).

A obesidade pode ser um fator desencadeante de varizes pela maior compressão abdominal sobre a veia cava inferior.

A postura predominante durante o trabalho como causa de varizes é discutível mas a permanência por longos períodos em pé ou na posição sentada pode piorar a doença pré- existente, assim como o sedentarismo, já que o exercício físico, principalmente a caminhada contribui para a sua prevenção.

Há ainda alguns fatores que ainda não estão bem documentados como dieta e utilização de hormônios, que podem desempenhar um papel importante da doença varicosa e suas manifestações clínicas.

 

APRESENTAÇÃO CLÍNICA E COMPLICAÇÕES

As principais queixas de pacientes com varizes são, além da desagradável aparência estética, dor, cansaço e peso nas pernas, principalmente no final do dia, sintomas estes que melhoram com a elevação das pernas. A associação entre os sintomas e as varizes de membros inferiores é de difícil caracterização. A dor, a sensação de peso e cansaço nas pernas, cãimbras e edema estão relacionadas com varizes maiores enquanto somente a sensação de peso mais ligada às telangiectasias(4).

Em alguns casos de mulheres que sofrem de dor pélvica crônica, peso ou desconforto, veias varicosas atípicas foram observadas na face medial da coxa e na vulva, podendo indicar insuficiência de veias pélvicas. Estes sintomas são também conhecidos como síndrome de congestão pélvica e estas podem ser tratadas com embolização(5).

O diagnóstico de varizes é feito quase na totalidade dos casos somente com uma anamnese cuidadosa e um exame físico bem conduzido. A permeabilidade do sistema venoso profundo, a incompetência valvular e o refluxo podem ser avaliadas com o EcoDoppler em casos selecionados(6).

As complicações que podem ocorrer são: tromboflebite superficial (inflamação e trombose da veia doente) causando muita dor e incapacidade temporária para o trabalho mas muito raramente embolia pulmonar; dermatite ocre com alteração da cor da pele; sangramento e úlcera de perna, estes três últimos em casos crônicos e sem tratamento(4).



TRATAMENTO

VARIZES ESSENCIAIS

A) Tratamento Clínico: Muitos pacientes com varizes podem ser tratados clinicamente. O paciente deve ser orientado a evitar períodos prolongados em pé ou sentado, obesidade e sedentarismo. Outras medidas a serem prescritas são:
-meias elásticas(média ou alta compressão) devem ser colocadas pela manhã, antes de levantar da cama e só retirar à noite;
-elevar as pernas 10-15 minutos, 3 vezes por dia;
-caminhar regularmente, no mínimo 20 a 30 minutos por dia, para exercitar a bomba músculo-venosa da panturrilha;
-evitar trauma às veias varicosas.

Estas medidas são eficazes para aliviar os sintomas porém não interferem no inconveniente estético das varizes.

b) Tratamento Cirúrgico: As varizes podem ser tratadas através de cirurgia com excelente resultado estético e funcional. Os melhores candidatos à cirurgia são indivíduos ativos e não obesos.

As indicações para o tratamento cirúrgico são hemorragia, tromboflebite superficial, úlceras e dor persistente, além das razões estéticas.

Em casos em que há incompetência da safena magna o cirurgião pode optar por simplesmente ligar o cajado com retirada de colaterais ou a fleboextração da safena(7). Rcentemente outras alternativas endovasculares têm sido empregadas como ablação endovenosa utilizando radiofrequência ou laser (8,9,10). Os resultados têm sido satisfatórios, a aceitação do paciente é melhor, a recuperação mais rápida mas são necessários estudos a longo prazo para estas técnicas se sedimentarem (11).

Há uma tendência atual à preservação da veia safena magna e realização de procedimentos mais conservadores, com micro incisões e agulhas de crochê, na maior parte das vezes sem necessidade de pontos o que torna o procedimento mais simples e com melhor resultado estético.

TELANGIECTASIAS OU MICROVARIZES

As telangiectasias, microvarizes ou aranhas vasculares são capilares ou vênulas intradérmicas que se dilatam e ocorrem com maior freqüência na coxa(3). A causa do seu aparecimento não é bem conhecida mas parece haver um fator hormonal envolvido, principalmente o estrógeno, sendo bem mais comum nas mulheres. Podem se tornar sintomáticas na menstruação e aumentam na gravidez e com o uso de anticoncepcionais orais. As alternativas terapêuticas são:

a) Escleroterapia: Consiste na injeção de um líquido esclerosante dentro da veia e com o objetivo de lesar o endotélio (revestimento interno do vaso), causando uma trombose que com o tempo fecha o vaso e é absorvida.

b) Laser: Mais recentemente o laser e a luz pulsada vêm sendo utilizados para o tratamento de telangiectasias e outras lesões vasculares benignas. Este tratamento não invasivo, é realizado emitindo-se pulsos de luz de alta intensidade. Esta luz atravessa a pele e atinge o vaso, aumentando a temperatura do sangue dentro deste e lesando o endotélio pelo mecanismo chamado de fototermólise. Com isto, também há o fechamento deste com posterior absorção.

CONCLUSÃO

Desde que Hipócrates cauterizou varizes com ferro em brasa, o tratamento desta doença evoluiu muito e, atualmente, a maior parte dos pacientes com veias varicosas podem ser tratados de modo confortável e com excelentes resultados estéticos e funcionais. O tratamento deve ser individualizado e o julgamento criterioso já que não existem fórmulas mágicas aplicáveis a todos os casos. Freqüentemente há a necessidade da associação de mais de uma modalidade de tratamento em um mesmo paciente.

BIBLIOGRAFIA

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