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Textos Didáticos - Uso do marcapasso temporário

Eduardo Keller Saadi e Leandro Zimerman

Indicações 
PROFILAXIA
1. Aparecimento durante o IAM de: 
- bloqueio de ramo bifascicular
- alternância de bloqueio de ramos
- bloqueio AV de 2o ou 3o grau e ritmo de escape lento
- bloqueio de ramo esquerdo + necessidade de Swan Ganz
- Pós-cirurgia cardíaca (epicárdico)
- Troca de MP definitivo em pacientes sem ritmo de escape

2. Tratamento
- bradiarritmia sintomática (pausas, bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular)
- “overdrive” de taquiarritmias
- “Torsade de Pointes” em Síndrome do QT longo

3. Diagnóstico
- Identificação de ritmos complexos
Contra-indicações relativas
- Dificuldade de acesso venoso
- Possibilidade do uso de marcapasso profilático transcutâneo
- Risco de sangramento (discrasia sangüínea, anticoagulação)
- Deformidades anatômicas 
- Risco de pneumotórax (DPOC severa)
Material necessário
- Iodofor aquoso
- Xilocaína 2% sem vasoconstrictor
- Soro fisiológico 250ml
- Gaze – 3 pacotes (30 unidades)
- Fio seda 2-0 agulhado
- Agulha 40x8
- Seringa 10ml (descartável)- 2
- Introdutor valvulado (5 ou 6 Fr)
- Guia 0,35 ; 45cm
- Cabo + Lâmina de bisturi número11
- Compressas
- Cubas ( 21cm, 12cm, 9cm e cuba rim)
- Pinças ( antissepsia, Krailler, Backaus 5 )
- Campos Nos. 1(1), 2(3), arteriográfico(1), plástico(2)
- Cabo de marcapasso temporário
- Gerador de marcapasso temporário
- Cardioversor-desfibrilador

Referenciais Anatômicos
- Dependente do acesso venoso usado (ver Capítulo acessos vasculares)
Preparação do Paciente
1. Examinar anatomia do local de acesso venoso escolhido
- Progressão do eletrodo por subclávia esquerda mais fácil que direita
- Progressão do eletrodo por jugular direita mais fácil que esquerda
- Poupar acesso que poderá ser usado para implante de marcapasso definitivo
2. Monitorização eletrocardiográfica, pressão arterial e oximetria
3. Monitorização em cardioversor-desfibrilador
4. Posicionar paciente: decúbito dorsal, Trendelenburg, cabeça rotada para o lado oposto
5. Assepsia local rigorosa

Técnica

Após preparo do paciente, anestesia local
- Acesso venoso
- Colocação de introdutor (geralmente pela técnica de Seldinger modificada)
- Colocação de cateter com balonete e/ou sob fluoroscopia até veia central
- Conectar o cateter em aparelho de registro de sinal intracavitário (geralmente derivação V1 do eletrocardiógrafo)
- Colocação do cateter sob visão fluoroscópica ou por fluxo em cateter com balonete até a ponta do ventrículo direito 
- Eletrograma do eletrodo distal e fluoroscopia identificam posicionamento adequado
- Caso haja extrassistolia excessiva, reposicionar o cateter
- Testar limiares de estimulação e sensibilidade
- Fixação do cateter na posição adequada
- Curativo
- Após o procedimento:
- Ausculta pulmonar
- RX de tórax
- Eletrocardiograma

Complicações
- Ocorrem em 10-20% dos pacientes
- Complicações da obtenção do acesso venoso
- Atrito pericárdico: 5%
- Arritmias necessitando cardioversão
- Perfuração cardíaca
- Infecção local
Prevenção/Manejo das Complicações
1. Uso de marcapassos temporários transcutâneos para profilaxia
2. Complicações da obtenção de acesso venoso: ver Capítulo respectivo
3. Arritmias malignas: 
- Evitar eletrodos rígidos
- Evitar tensão do eletrodo nas paredes do coração
- Evitar manipulação excessiva
- Cardioversão elétrica sincronizada ou não dependendo da arritmia

4. Perfuração cardíaca:
- Evitar eletrodos rígidos
- Evitar tensão do eletrodo nas paredes do coração
- Evitar manipulação excessiva
- Avaliar instabilidade hemodinâmica
- Se instabilidade, pericardiocentese. Se estável, observação em UTI 
- Se possível, ecocardiograma para confirmar diagnóstico, avaliar gravidade e guiar pericardiocentese

5. Infecção
- Assepsia rigorosa para a colocação do eletrodo e troca de curativos
- Se infecção, retirar o cateter

BIBLIOGRAFIA

Barold S, Zipes D. Cardiac pacemakers and antiarrhythmic devices. In: Braunwald E: Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine. W.B. saunders. Philadelphia 5th edition 1997 pp. 705-741

Fitzpatrick A, Sutton R. A guide to temporary pacing. Br med J 1992;304:365

Goldberger J, Kruse,J, Ehlert F and Kedish A. Temporary transvenous pacemaker placement:What criteria constitute an adequate pacing site? Am Heart J 1993; 126:488

Hindman M, Wagner G, Jaro M, et al. The clinical significance of bundle branch block complicating acute myocardial infarction. Indications for temporary pacemeker insertion. Circulation 1978;58:689-99

Lames G, Muller I, Turi Z, et al. A simplified method to predict ocurrence of complete heart block during acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1986;57:1213

Palombini D, Both M. Marcapasso transitório. Em: Menna Barreto S :Rotinas em Terapia Intensiva. Artes Médicas. Porto Alegre. 2a Edição. 1993. pp:.298-300

Zoll P. Noninvasive cardiac stimulation revisited. PACE 1990,13:2014