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Protocolos de pré e pós-operatório

SERVIÇO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR
PROTOCOLO DE PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO
PROF. DR. EDUARDO K. SAADI

PROTOCOLO DE PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO

I. Exames pré-operatórios:


1. Hemograma completo com contagem de plaquetas
2. KTTP e TP
3. Tipagem sanguínea ABO+Rh
4. Sorologias p/ CHAGAS, HIV, HTLV(selacionado conforme o caso)
5. Sorologia para hepatite B e C (ANTÍGENO AUSTRÁLIA, HCV, ANTI HBC)
6. Função renal (uréia e cereatinina séricas)
7. Eletrólitos séricos (Na, K, Ca)
8. Glicemia
9. TGO,TGP, GAMA GT
10. ECG
11. RX tórax PA e Perfil
12. Relatórios de Ecografia, Holter,TC, Ressonância, Cateterismo Cardíaco e/ou Cintilografia

II. Internação


Os pacientes serão vistos em visita pré-operatória pelo clínico do serviço de cirurgia cardiovascular (HCPA-Dr. Paulo Kalil ou Dra. Lívia / HMD pelos cardiologistas do instituto cérebro cardiovascular e HMV a ser definido em cada caso, no dia da internação, que verificará os resultados dos exames pré-operatórios.Quando os exames foram feitos em outro hospital o paciente já está orientado a levá-los consigo. A internação ocorrerá, pelo menos, na véspera da cirurgia para permitir tempo à visita pré-anestésica e comunicação e confirmação da reserva de sangue junto ao banco de sangue (Concentrado de Hemacias 4U, Plasma 2U e Plaquetas 10U). Todos os casos devem ser discutidos com o cirurgião responsável(Dr. Eduardo Saadi) no pré-operatório.

III. Prescrição pré-operatória:


As medicações e dieta serão as mesmas com as quais o paciente estava acostumado em casa. Exceção feita aos digitálicos, que devem ser suspensos na véspera, e à Aspirina, que deverá ser suspensa, de preferência, uma semana antes da cirurgia, quando possível. A critério do Cirurgião o AAS pode ser mantido, principalmente em síndromes isquêmicas agudas ou lesão de tronco de coronária esquerda. O Clopidogrel (Plavix) e a Ticlopidina (Ticlid) devem ser suspensas 5 dias antes.

A prescrição deverá incluir exercícios respiratórios e banhos diários com povidine degermante, além de peso e altura, medidos na internação, e diurese de 24h.

A prescrição da véspera deve incluir um sedativo às 22:00h (Valium 10mg para adultos-prescrito pelo anestesista da Cardíaca), Tricotomia (de corpo inteiro no caso de cirurgia de revascularização e até os joelhos nos outros casos) e Jejum após as 24:00h para os casos da manhã e após 6:00h para os casos da tarde. Enema glicerinado (500 ml) na noite anterior e Cefalotina ou Cafazolina 2g EV na indução da anestesia.

PROTOCOLO DE CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

I. Monitorização intra-operatória:


1. Pressão arterial não invasiva (braço direito)-opcional
2. Oxímetro de pulso (mão esquerda)
3. ECG (dois ombros e face lateral tórax à esquerda)
4. Punção venosa periférica (abocath 18 ou 16 com extensão longa)
5. Indução anestésica e entubação orotraqueal
6. Sondagem urinária (foley 16 ou 18)
7. Punção arterial periférica para monitorização da pressão arterial invasiva (a. radial E com abocath 20 ou 18 longo). Quando a artéria radial esquerda for utilizada para revascularização puncionar radial direita
8. Punção venosa central (catéter duplo ou triplo lúmen de preferência em jugular interna direita ou subclávia)
9. Temperatura retal e nasofaríngea
10. Sonda nasogástrica

II. Prescrição Pós-operatória imediata:


1. NPO
2. SNG aberta em frasco
3. SG5% 500ml + KCl 10% 30ml EV 40ml/h
4. Lasix _ amp EV 12/12h e se diurese < 1ml/kg/h e pressões enchimento OK
5. Cefalotina ou Cefazolina 2 gr EV 6/6hs até retirar última linha
6. SF 0,9% ou outra solução cristalóide (até no máx. 2000 ml) ou albumina a 5% para manter PVC entre 5 e 10mmHg e boa hemodinâmica
7. Concentrado de Hemacias para manter Hb > 9 g/l
8. Morfina 10 mg em 10 ml- 3 a 4 ml EV. Se extubado 3 a 4 mg SC
9. Midazolan _ amp. EV dil(em agitação extrema)-Evitar
10. Novalgina 2ml + AD 10ml Fazer 5ml EV se temp > 38.0
11. SG5% 90ml + KCl 10% 10ml EV a 30-40ml/h se K < 4.0 em via central
12. Drogas inotrópicas de acordo com a necessidade (vide tabela anexa)
13. Controle horário de diurese, PA, PCV, FC, FR,T, Drenagem torácica e sat O2
14. Drenos de tórax em drenagem aspirativa contínua a 20 cmH20
15. Aspirar cânula traqueal e orofaringe a cada controle
16. Gasometria arterial, Ht,Hb,Glicemia,Na e K,CK-MB na chegada e de 4/4h
17. RX tórax após chegada e no dia seguinte após retirada de drenos
18. Ventilação mecânica inicial com Vol. Cor. 10 a 15ml/kg; FR 10 a 12; FiO2 80% PEEP 5cmH20 (modificar de acordo com gasometria)
19. Observação cuidadosa e repetida da temperatura e pulsos periféricos
20. Ranitidina 50 mg EV 8/8h ou Omeprazol
21. Nitroprussiato de sódio em infusão cont. p/ manter PAM entre 70 e 85 mmHg

III. Prescrição especial após PO imediato:


1. Iniciar líquidos 1-2 h após extubação dieta à 6 h após boa aceitação líquida
2. Manter diuréticos VO durante toda a internação, ou até atingir o mesmo peso pré-operatório
3. Iniciar AAS 100mg/dia para os coronarianos (na 7h se não houver sangramento) e prótese biológica no 1PO
4. Iniciar Marcoumar 1cp ao dia para pacientes com prótese valvar mecânica no 2 PO (controles do tempo de protrombina, manter TP 25 a 35% ou INR 2.5-3.5). Heparinização em casos selecionados(FA com prótese metálica). Nunca administrar Heparina EV no PO precoce (antes de 12 h) sem discutir c/ o cirurgião.
5. Fisioterapia respiratória( com exercícios respiratórios) iniciada no 1 PO
6. Retornar com as medicações habituais do paciente assim que possível, excessão feita às medicações cardiológicas, que serão ajustadas de acordo com as necessidades.
7. O antibiótico deve ser mantido até o 2 PO(cafazolina EV ou cefalexina VO 500 mg 6/6h) ou até que todas as linhas tenham sido removidas, principalmente em pacientes com próteses valvares.

IV. Exames e controles antes da alta hospitalar.


1. RX de tórax a cada dois dias.
2. Ecocardiograma antes da alta para pacientes valvulares, aneurismas ou dissecção de aorta, aneurisma de VE, com ICC ou alteração ao RX de Tórax.
3. Hemograma, ureia, creatinina e eletrólitos e ECG na véspera da alta hospitalar prevista.
4. Controle de glicemia de acordo com cada caso.

V. Curativos, pontos e alta hospitalar.


1. Os curativos serão feitos uma vez ao dia, consitindo da limpeza com SF e colocação de gazes ou micropore. Orientações para os casos especiais será dada pelos cirurgiões. Após 72 h se a FO estiver bem deixar sem curativo.
2. O curativo da perna, quando houver, deverá ser feito da mesma forma. Caso haja edema importante do pé e da perna,além de diuréticos, manter o membro elevado e receitar meias elásticas de média compressão até o joelho (Kendall).
3. A retirada dos fios de marcapasso (azuis) e dos pontos dos drenos será feita na alta da CTI (PO 2 ou 3) ou 1 dia antes da alta hospitalar. Quando iniciado Marcoumar VO retirar os fios de marcapasso antes da anticoagulação plena( 3 ou 4 PO).
4. O paciente só deverá receber alta após a entrega da descrição da cirurgia (feito pelo cirurgião) e relatório médico, receitas e orientação para procurar o seu cardiologiasta. Isto normalmente será feito pelo cirurgião ou pelo cardiologista do pós-operatório.

TABELA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE DROGAS VASOATIVAS

DILUIÇÃO DOSE
ADRENALINA
(0.05 - 0.5 mcgr/ Kg/ min)
150 mcgr/ Kg/ 50ml 1ml/ h = 0.05mcgr/Kg/min
AMINOFILINA 40 mg/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 0.8 mg/ Kg /min
DOPAMINA
(2 - 10 mcgr/ Kg/ min)
3 mg/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 1mcgr/ Kg/ min
DOBUTAMINA
(2 - 10 mcgr/ Kg/ min)
3 mg/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 1mcgr/ Kg/ min
FENTANYL
(4 - 8 mcgr/ Kg/ h)
100 mcgr/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 2 mcgr/ Kg/ h
FUROSEMIDE 20 mg/ 20ml 1 - 2 ml/ h
ISOPRENALINA
(0.05 - 0.5 mcgr/ Kg/ min)
150 mcgr/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 0.05 mcgr/ Kg/ min
MORFINA 0.5 mg/ Kg/ 50 ml 1 - 2 ml/ h
NIPRIDE
(0.5 - 5 mcgr/ Kg/ min)
3 mg/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 1 mcgr/ Kg/ min
NITROGLICERINA
(0.5 - 5 mcgr/ Kg/ min)
3 mg/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 1mcgr/ Kg/ min
NORADRENALINA
(0.05 - 0.5 mcgr/ Kg/ min)
150 mcgr/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 0.05 mcgr/ Kg/ min
PROSTAGLANDINA
(2 - 10 nangr/ Kg/ min)
15 mcgr/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 5 nangr/ Kg/ min
PROSTACICLINA
(2 - 20 nangr/ Kg/ min)
12 mcgr/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 4 nangr/ Kg/ min
TOLAZOLINA 25 mg/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 0.5 mg/ Kg/ min
VECURONIO
(1 - 3 ml/ h)
3mg/ Kg/ 50 ml 1 ml/ h = 1 mcgr/ Kg/ ml

Tabela 1. Infusão contínua de drogas vasoativas

PROTOCOLO DE CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

Orientações gerais


Devem permanecer prontos os seguintes ítens:
- Respirador e/ou máscara com nebulização com O2
- Ambú com outra fonte de O2
- Dois sistemas de aspiração para drenos torácicos
- Sistema de aspiração de vias aéreas com sondas adequadas
- Faixas crepe e compressas para imobilização dos membros (4 unidades de cada)
- Suporte de soro com bombas de infusão
-Monitor de transporte com bateria
-Gerador de marcapasso transitório

A monitorização necessária para o controle pós-operatório deverá vir sempre pronta do centro cirúrgico e deve consistir, em geral, de:


- Artéria radial para medida constante de PAM
- Três punções venosas sendo:
1 jugular ou subclávia para medida PVC
1 para medicação contínua
1 para medicações em bolus
- Saturação de O2
- ECG
-Sonda vesical

OBS: Não trocar os curativos nas primeiras 24 horas se estiverem secos. Os exames exames rotineiros de controle são os seguintes:


- Gasometria arterial, eletrólitos, hematócrito, hemoglobina, glicemia e CK-MB na admissão e a cada 4 horas nas primeiras 24 horas
- RX toráx na admissão(certificar da obtenção imediata), na manhã seguinte e após retirada de drenos.
- Bioquímica, hemograma, provas coagulação e CK-MB na manhã seguinte

Técnica para coleta de exames


- Colher exames da linha arterial (com excessão do coagulograma ou TCA).
- Aspirar 5ml, trocar a seringa, colher 3 ml para os exames.
- Lavar a linha arterial com SF heparinizado.

PROTOCOLO DE CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS - SUBSISTEMA CARDIOVASCULAR


A avaliação hemodinâmica do paciente deve ser feita logo após a sua admissão na UTI . Já durante o exame físico podemos retirar valiosas informações sobre o funcionamento do sistema cardiovascular.

1. A avaliação clínica da efetividade da função cardíaca é feita por meios indiretos pela avaliação da frequência cardíaca e ritmo cardíaco; das pressões atriais, pressão arterial e intensidade dos pulsos periféricos (numa escala de 0-4), temperatura e débito urinário.

Os sinais clínicos de baixo débito cardíaco incluem: extremidades frias, pulsos finos, baixo débito urinário (menor que 0,5 ml/kg/hora), sudorese, agitação e confusão mental. A pressão arterial é usualmente baixa (pressão sistólica menor que 100mmHg). A PVC pode estar baixa se a etiologia for hipovolemia, mas estará alta nos casos de tamponamento ou falência cardíaca. A gasometria mostra dessaturação associada usualmente a acidose.
Medida direta do debito cardiaco: catéter de Swan-Ganz. Deve ser discutido com o Cirurgião antes da sua colocação.

2. O baixo débito cardíaco é tratado otimizando a freqüência cardíaca, pressões de enchimento, pós-carga e contratilidade. Deve ser tratado sem demora pois as potenciais consequências negativas são graves.

Pré-carga (Pressões de enchimento)


A pressão média de átrio esquerdo (PAE) é usada como medida de pré-carga do ventriculo esquerdo. Na ausência de uma linha de pressão atrial esquerda , usamos a medida da pressão venosa central (PVC) como medida da pré-carga cardíaca. O catéter de Swan-Ganz nos permite a medida da pressão capilar pulmonar e/ou diastólica da artéria pulmonar.

É prudente que se almeje a mais baixa pré-carga consistente com um bom débito cardíaco. Assim, tipicamente as pressões de enchimento variam de 5 a 12 mmHg no pós-operatório de um paciente com bom débito cardíaco; devemos no entanto elevar as pressões até 15 a 18 mmHg em casos com manifestações de baixo débito. Este deve ser sempre o primeiro tratamento para um quadro de baixo débito cardíaco, sem perda de tempo!

O agente a ser usado para adequar a pré-carga vai depender do nivel de hemoglobina:


- Se a hemoglobina estiver menor que 9,0 - papa de hemacias.
- Se a hemoglobina estiver maior que 9,0 - Cristalóide[até no máximo 2000 ml] ou Albumina 5% dil. em SG 5%[ até no máximo 1500 ml]. Se necessitar mais volume e hemoglobina>9,0 – considerar plasma.
Se houver sangramento importante - Sangue, independente da hemoglobina.

Em caso de dúvida consulte o cirurgião.

É de responsabilidade do médico plantonista checar se o sangue a ser transfundido é realmente compatível com o paciente (atraves da identificacão da bolsa de sangue ou derivado) . Ter sempre de reserva 2 unidades de sangue no refrigerador da UTI.

Avisar o cirurgião sempre se as pressões de enchimento (PCP ou PVC) estejam subindo além dos limites normais, para que sejam eliminadas as possibilidades de tamponamento cardíaco ou lesões residuais intracardiacas.

Pressões de enchimento (PVC ou PCP) acima do desejado (maiores que 15 a 18 mmHg) devem em geral ser tratadas com diuréticos (Lasix 40mg/EV). Discutir o uso de inotrópicos. Considere suporte inotrópico se o índice cardíaco estiver reduzido. O limiar para a colocação do balão intraaórtico (BIA) deve ser baixo e este deve ser colocado precocemente e não tardiamente. Sempre discutir com o Cirurgião responsável. O BIA deve ser colocado por punção femoral e deixado sem baínha para reduzir o risco de isquemia do membro.

Freqüência e ritmo cardiacos


O débito cardíaco é muito dependente da freqüência cardíaca portanto um dos elementos para se obter um débito cardíaco adequado é a manutenção de uma freqüência cardíaca normal, tratando as arritmias por métodos farmacológicos ou elétricos ( marca-passo ou cardioversão).

As arritmias podem ser causadas por problemas cardíacos isolados ou podem refletir distúrbios globais tais como hipóxia, hipertermia ou distúrbios hidroeletrolíticos. Como parte da análise dos distúrbios do ritmo deve ser colhida uma amostra de sangue arterial para gasometria + eletrólitos, alem de um eletrocardiograma e um Rx de tórax.

Bradiarritmias: podem ser fisiológicas ou patológicas.

Hipóxia é um potente bradicardizante e deve ser tratada com oxigênio e não com atropina ou adrenalina.

Caso a frequência cardíaca caia abaixo do limites indicados abaixo, iniciar estimulação com marca-passo. Iniciar a estimulação sempre pelos eletrodos atriais (lado direito), quando estes estiverem presentes, e com a frequência do marcapasso programada dentro dos limites de frequência cardíaca normal(90 bpm). Se a frequência de pulso do paciente não estiver coincidente com a frequência estabelecida no marca-passo, passe para estimulação dos eletrodos ventriculares (lado esquerdo) modo VVI(FC 90 bpm).

Taquiarritmias

TAQUICARDIA SINUSAL:

Remover outras causas tais como hipertermia, hipovolemia, agitação, anemia ou uso de doses erradas(altas) de catecolaminas.

ARRITMIAS VENTRICULARES:

1. Extrassístoles ventriculares isoladas em numero maior que 6 epm, pareadas, multifocais, ou TV nao sustentadas
a.Trace eletro em 12 derivacões;
b.Checar oxigenação e ventilação
c.Xilocaína 1mg/kg EV seguida de infusão contínua de 0,03mg/kg/min. Bolus adicionais de 0,5mg/kg podem ser feitos até uma dose cumulativa máxima de 2mg/kg. Reduzir dose em pacientes com mais de 70 anos e insuficiência hepática. Amiodarona como alternativa.
d.Caso as mesmas persistam a despeito da terapêutica, discutir o uso de beta-bloqueadores.

2. Taquicardia ventricular e fibrilação ventricular: cardioversão (desfibrilação) com 200 a 400 J.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR:
Fibrilação atrial e Flutter atrial:
a.Colher gasometria e potássio;
b.Se a resposta ventricular for menor que 70bpm iniciar marca-passo ventricular na freqüência de 90 a 100bpm.
c.Resposta ventricular rápida: digitalização;
d.Suspenda digitalização se a resposta ventricular for menor que 70bpm;
e.cardioversão química com Quinidina(?) (apos digitalização);
f.FA com deterioração hemodinamica: cardioversão;

Contratilidade cardíaca (Inotropismo)

Agentes inotrópicos:


Os efeitos das catecolaminas no sistema cardiovascular estão relacionadas com sua ligação aos receptores adrenérgicos, levando a um aumento no AMPc e cálcio intracelulares. A estimulação dos receptores Beta 1 miocárdicos aumenta a força de contração, a freqüência cardíaca e o consumo miocárdico de oxigênio. A estimulação dos receptores vasculares Beta 2 causa vasodilatação enquato que a estimulação de receptores Alfa causa vasoconstrição sistêmica e pulmonar. A ação nos receptores dopaminérgicos causa vasodilatação renal, mesentérica, coronária e vascular cerebral. A resposta a estas mesmas catecolaminas é influenciada por vários fatores tais como:
dose: os efeitos alfa-constritores predominam em altas doses de catecolaminas com efeitos alfa e beta.
idade: a dose-resposta à dopamina e à dobutamina são provavelmente diminuídas nos neonatos e lactentes se comparados a crianças maiores e adultos.
tratamento farmacológico prévio: uso de betabloqueadores. O betabloqueio pode persistir mesmo se a droga foi suspensa de 12 a 24h antes da cirurgia.
reservas miocárdicas depletadas: as catecolaminas são menos efetivas em pacientes com reservas metabólicas depletadas e em presença de Acidose.
down regulation: os receptores beta-adrenérgicos deixam de responder ou respondem menos após o uso contínuo e prolongado de beta-estimulantes.

O início da infusão de catecolaminas deve ser feito após discussão com o cirurgião, de acordo com a tabela de diluição e na seguinte ordem de preferência:

DOPAMINA: 10 microgramas /Kg/min (dose standard)
DOBUTAMINA : 10 microgramas/Kg/min ( " )
ADRENALINA: 0.1 microgramas/Kg/min ( " )
NORADRENALINA: 0,01 microgramas/Kg/min( ")-vem sendo mais usada ultimamente.
CÁLCIO: é benéfico na maioria dos casos como inotrópico positivo independentemente da dosagem do cálcio sérico. Este deve ser usado na dosagem de 1 mEq/Kg EV de 6/6h ou, excepcionalmente, em infusão continua de 2 a 4 mEq/Kg/24 horas.

A linha para a infusão de catecolaminas não deve ser usada para qualquer outro fim. Deve ser sempre uma linha venosa central e deve ser considerada como a linha da vida, pois em geral a vida do paciente está na dependência destas. Não esqueça de checar sempre que houver troca do frasco ou seringa na bomba de infusão, se esta está realmente funcionando adequadamente e que as catecolaminas estão "chegando" ao paciente. Trocar a seringa ou frasco com drogas inotrópicas sempre antes do término. Não espere pelo alarme do final da infusão pois assim o paciente ficará sem receber a droga durante algum tempo.

Apesar de não muito aconselhavel, é possivel a mistura numa mesma seringa ou frasco de mais de uma catecolamina, caso seja necessária a restrição de fluidos.

A retirada das catecolaminas deve ser gradual e nunca súbita. Reduza gradualmente as doses de dopamina e dobutamina na velocidade de 1mcg/Kg/min a cada hora e de isoprenalina, adrenalina e noradrenalina na velocidade de 0.01 a 0.02 micg/Kg/min cada hora.

Existe uma outra classe de drogas inotrópicas positivas que são os inibidores da fosfodiesterase. Estes agem diminuindo a degradação do AMPc intracelular, elevando sua concentração e aumentando a força de contração miocárdica. Estas drogas tem outro efeito benéfico sobre o débito cardíaco que provém do fato de produzirem concomitantemente uma diminuição da resistência vascular periférica por levarem a vasodilatação pelo mesmo mecanismo explicado anteriormente. O único representante desta classe de drogas disponível , no momento, no Brasil é o Amrinone (Inocor) e a Milrinone. Estas drogas devem ser usadas quando os resultados com os inotrópicos convencionais não forem satisfatórios.

Pós-carga


A magnitude da pós-carga é refletida pela pressão arterial sistólica. Ver tabela de pressões normais. A pós-carga só deve ser manipulada no intuito de melhorar o débito cardíaco após havermos tentado outros recursos, conforme descritos anteriormente.

Na presença de baixo débito cardíaco, a pressão arterial pode ser reduzida com o uso de nitroprussiato de sódio. Esta administração devera ser feita na linha de drogas de uso contínuo e sempre com bomba de infusão. Outro grupo de drogas que também reduzem a pós-carga é o dos inibidores da fosfodiesterase (Inocor), que ainda apresentam efeito inotrópico positivo, e portanto deve ser a droga de primeira escolha quando desejamos manipular a pós-carga, no intuito de melhorar o débito cardiaco.

Quando houver hipertensão, descartar como primeira hipotese má ventilação ou hipoxemia. Em casos de hipertensão arterial discreta com débito cardíaco normal em geral a conduta deve ser expectante. O sulfato de morfina na dose de 0.05 mg/Kg EV pode ser útil no contole da hipertensão, epecialmente na suspeita de dor. Sedação com Dormonid ou propofol também pode ser útil nos casos de hipertesão discreta a moderada, mas este deve ser evitado para permitir a extubação mais precoce.O nitroprussiato de sódio em infusão contínua é em geral utilizado pelos nossos pacientes no PO imediato para manter a PAM entre 70 e 85 mmHg. No PO imediato a PAM nunca pode ultrapassar 100 mmHg, pelo risco de sangramento.

Imediatamente após a chegada do paciente na UTI, em casos de hipertensão severa poedem ser usados alfa-bloqueadores. Dilua uma ampola de Amplictil para 20ml e faça de 2 em 2 ml lentamente ate normalização da pressão.

Se a pressão estiver persistentemente alta mesmo após as primeiras horas de pós-op. discuta a possibilidade de uso de Beta-bloqueadores (somente em pacientes com função não muito alterada).

Caso tenham sido otimizados a pré-carga, pós-carga, ritmo cardiaco e doses de inotrópicos e ainda assim não seja atingido um débito cardíaco adequado, e excluído tamponamento deve ser instalado o balão intra-aórtico (BIA) sem demora.

Tamponamento Cardíaco


É uma condição que põe em risco a vida do paciente, causada por uma coleção de líquido no mediastina(pericárdio) causando compressão do coração ou por compressão do coração pela parede torácica e/ou pulmões em pacientes com circulação instável.

Diagnóstico: Suspeite sempre de tamponamento cardíaco quando:
- Houver baixo débito cardíaco súbito
- Pressões de atrio esq. (ou PCP) e direito (PVC) altas e com tendência a se igualarem
- Taquicardia, hipotensão e oligúria
- Houver drenegem abundante pelo dreno mediastinal ou súbita parada na drenagem
- Quando forem removidas as linhas de átrio esquerdo, art. pulmonar ou fios de marcapasso.

Checar o Rx de tórax para comparar o tamanho da área cardíaca em relação aos Rx prévios. As vezes conseguimos ver que a distância entre os fios de MP e a borda da silhueta cardiaca aumentou. Na dúvida solicitar ecocardiograma de urgência.

Conduta: O tamponamento é uma situação de urgência, portanto aja rapidamente, comunicando ao cirurgião, solicite 2 unidades de papa de hemacias e 2 de plasma no Banco de Sangue e aumente o suporte inotrópico momentaneamente até que o paciente seja encaminhado ao Centro Cirúrgico, para manter um débito cardiaco adequado.

Sangramento Pós-Operatório


A avaliação do sangramento pós-operatorio é uma das mais importantes partes da monitorização pós-operatória. Imediatamente após a chegada do paciente, identifique a posição dos drenos, ou seja, se são pleurais ou mediastinais e verifique se os frascos estão com nível de selo d'agua marcados. Todos os frascos de tórax devem ser mantidos sob aspiração continua com redutor.

O volume de drenagem dos frascos deve ser checado juntamente com os sinais vitais a cada hora e os mesmos devem ser sempre "ordenhados" para evitar que o sangue coagule no interior dos mesmos e obstruam-se. Mantenha o dreno sempre "limpo" ou seja ordenhe até a migração dos coagulos em direção aos frascos coletores. É atribuição do médico plantonista a observância de que os drenos estão patentes.

Sangramento pelos drenos torácicos no pós-operatório de cirurgia cardíaca é normal dentro de certos limites e para tanto temos uma tabela de sangramento máximo aceitavel:

PESO 3Kg 6Kg 10Kg 20Kg 30Kg 70Kg
VOLUME CIRCULANTE 255ml 510ml 850ml 1600ml 2250ml 5000ml
1 hora (ml) (10% vol circ./hora) 25 50 85 160 225 500
2 horas (ml/hr) (8% vol circ./hora) 20 40 70 130 180 400
3 horas (ml/hr) (6% vol cic /hora) 15 30 50 95 135 300
Tabela 2. Sangramento máximo aceitável pelos drenos torácicos no pós-operatório de cirurgia cardíaca

As causas de sangramento anormal no pós-operatorio podem ser divididas em
(1) Sangramento cirúrgico
(2) Coagulopatias, que podem ser subdivididos então em: coagulopatias pré-existentes; reversão incompleta da heparina ou efeito rebote; coagulopatia de consumo ou deficiência plaquetária, seja em número ou função, frequentemente por uso de ticlopidina ou clopidogrel.

Como parte do diagnóstico de sangramento abundante no pós-operatorio, imediatamente após a identificação do problema, é imperativo a coleta de um coagulograma completo + contagem de plaquetas.

Sangramento cirúrgico: em geral é abundante e apresenta-se com coagulograma normal ou próximo do normal. O tratamento é a revisão cirúrgica da hemostasia. Tenha sempre 2 unidades de sangue e 2 de plasma de reserva e reponha as perdas.
Coagulopatias pré-existetes: causas de coagulopatias pré-operatorias incluem o uso de aspirina, ticlopidina, clopidogrel e warfarina. O tratamento é o uso de plaquetas nos primeiros casos e o de plasma fresco no último.
Efeito rebote: causado pela não neutralizacão completa da heparina, o diagnostico é feito pelo tempo de coagulação (ativado ou não) que está aumentado e deve ser tratada com protamina EV (Tc normal 1 a 3 min, TCA normal < 120 seg).
Coagulopatia de consumo: deflagrada pela CEC e politransfusão. Geralmente acontece com todos os elementos do coagulograma alterados. Pode acontecer com número de plaquetas normais, mas que podendo estar com função alterada. O tratamento é feito com reposição a base de crioprecipitado, plasma fresco e plaquetas.

Quando o sangramento pós-operatório for maior que 60% dos critérios (tabela) de sangramento aceitável:
- colher coagulograma
- manter hemoglobina e hematocrito normais;
- Avisar o cirurgião responsável.
- Sulfato de protamina 1mg/kg (maximo de 50mg) se o TCA estiver maior que 2 min.
- Plasma fresco congelado se o TP e o KPTT estiverem aumentados e o fibrinogênio baixo.
- crioprecipitado em casos de fibrinogenio baixo;
- Plaquetas: nos casos de plaquetopenia ou de pacientes que usavam AAS, ticlopidina ou clopidogrel.

Se o sangramento permanecer ativo e atingir os critérios de reabertura notificar o cirurgião de sobreaviso e providenciar centro cirúrgico.

PROTOCOLO DE CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS - SUBSISTEMA PULMONAR

O objetivo da ventilação mecânica é de reduzir o consumo de oxigênio com a redução do esforço respiratório, permitindo assim um periodo mais longo para a adequação da função cardiaca. A função respiratória deve ser monitorada a cada 4 horas com gasometria arterial.

1.Ventilação mecânica inicial: volume corrente de 10 a 15ml/Kg.
frequência respiratória de 10 mpm a 12 mpm
FI02=80% a 100%. PEEP +5 cmH20
2.Modificar segundo a gasometria para manter uma PA02 mínima de 100 mmHg e PAC02 de 30 a 40 mmHg.
3.Se o PA02 estiver menor que 80 mmHg e a FIO2 maior que 60%, adicione PEEP de +8 a 10cmH20.

4.Extubação:


a. A maioria dos pacientes são extubados de 6 a 12 h após a cirurgia.
b. A extubação só deve ser feita se os outros subsistemas estiverem funcionando normalmente.
c. Reduza lentamente os parâmetros do respirador sempre respeitando os parâmetros gasométricos citados acima ou, mais facilmente, se a saturação periférica permanecer maior que 97%.
d. Antes de extubar o paciente devemos ter uma gasometria satisfatória com uma freqüência respiratória de 6 mpm em SIMV; FI02 de 40%, e PEEP menor que 5; o paciente deve ainda estar alerta, apto a obedecer aos comandos e gerar um esforco respiratorio intenso. Nunca reduzir a FiO2 a menos que 40%.
e. Após a extubação coloque o paciente para respirar com máscara de 02.
f. Se após a extubação a saturação de O2 e o PaO2 estiverem baixos, a PaCO2 estiver maior que 50 mmHg, e o paciente em esforço respiratório importante, o mesmo deve ser reintubado.

PROTOCOLO DE CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS - SUBSISTEMA RENAL

1. Oligúria : débito urinário menor que 1ml/Kg/h durante 2 horas consecutivas ou
ausência de micção espontanea após 6 h em pacientes não sondados
Observações: A causa mais frequente de disfunção renal é o baixo débito cardiaco. Avalie e otimize o débito cardíaco.
Sempre excluir a possibilidade de obstrução da sonda vesical, caso haja absoluta ausência de débito urinário, especialmente em pacientes aparentemente com bom débito cardíaco. Faça isto com a instilação de 10ml de SF na sonda vesical para lavagem da mesma. Em caso de dúvida troque a sonda vesical.

A insuficiência renal pode ocorrer em qualquer momento da internação do paciente na UTI. Além da causa já citada acima devemos investigar a possibilidade de qualquer evento isquêmico/hipóxico renal, assim como obstruções pós-renais e o uso de agentes nefrotóxicos.

Tratamento:


a. Lasix(furosemida) 40mg/EV[1 ampola]
b. Reavalie em 1 hora e se persistir a oligúria:
1) Retire o potássio dos soros:
2) Lasix(furosemida) 80mg/EV[2 ampolas];
3)Avaliar o débito cardíaco;
4) Tratar o baixo débito ou usar dopamina em dose vasodilatadora renal (3-4 mcg/Kg/min).
c. Reavalie em mais uma hora e se ainda persistir a oligúria:
1) Lasix 120mg/EV e ajuste a infusão de líquidos para o máximo de 400ml/m2/24horas.
d. Se ainda assim não houver resposta avise a nefrologia e considere o uso de lasix em infusão contínua. Considere a introdução precoce de diálise peritonial ou hemodiálise(hemo-lenta).

PROTOCOLO DE CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS - SUBSISTEMA METABÓLICO

1 Rápidas mudanças nos níveis de potássio sérico ocorrem normalmente no pós-operatório de cirurgia cardíaca e tanto as situações de hipo quanto hiperpotassemia devem ser consideradas como de relativa urgência, e o médico plantonista deve estar atento para estas mesmas mudanças. Em geral a hiperpotassemia é mais grave que a hipopotassemia, mas ambas devem ser tratadas com igual rigor. O valor ideal do potássio no pós-operatório de cirurgia cardíaca é de 4 meq/l.

Se o K <4

a) KCl 3 ampolas em 250ml de SG OU SF EV a 30ml/h
b) Dobre a dose de manutenção do K.

Se o K>5
a)Retirar o K do soro
b) 40mg/EV de Lasix

Se o K>6
a)Retirar K do soro;
b)Kayexalate 50g em enema por uma hora (diluido em sorbitol).
c)Dosar uréia e creatinina.

Tratamento agudo de hiperpotassemia:
a) Cloreto de cálcio EV(1 amp)
b) Bicarbonato de Na (50 mEq) EV em 5 minutos
c) Insulina simples10 unidades com uma ampola de glicose a 50% (25g) EV em 5 min[glico-insulinoterapia].
d) Lasix EV
e) Diálise.

2. Acidose metabólica


Discreta acidose metabólica com BE < -3 é comum no pós-operatorio de cirurgia cardíaca e não deve ser tratada salvo algumas excessões, tais como baixo débito persistente, hiperpotassemia e casos com importante hemólise intravascular e hematúria + hemoglobinúria. A acidose diminui a resposta cardíaca à agentes inotrópicos.

Se BE > -5 :
não tratar se PCO2 > 30 e pH > 7,4.
tratar com Bic Na 10% se PCO2 < 30 e pH < 7,4 com 1/2 do valor calculado pela formula: BE x 0,3 x Kg peso em 1/2 hora. Colher nova gasometria após cada correção.

Se BE > -5:
novamente, repetir a correção conforme acima.

Se acidose persistente, avisar o cirurgião responsável pelo caso.

3. Alcalose metabólica


Situação bem mais rara e que geralmente não necessita de tratamento específico. Trate somente quando o BE estiver maior que + 10 e o PCO2 maior que 35 mmHg (sempre repetir a gasometria para confirmar este resultado antes de tratar). Use Diamox na dose de 10-20 mg/kg em 24 horas dividida em 3 doses, por via oral ou SNG. Repetir a gasometria após cada dose do Diamox e se BE < +5 suspender o tratamento.

4. Hipoglicemia


Se a glicose sérica estiver menor que 70 mg% fazer 1 ampola de Glicose a 50% e dosar glicemia novamente 1 hora depois. Repetir o procedimento se necessário.

5. Hiperglicemia


A glicemia é usualmente alta nas primeiras 8 horas de pós-operatório podendo facilmente atingir 200 mg% ou mais, que em geral se normaliza após este periodo. A manutenção de glicemias superiores a 200 mg% após este periodo nos faz suspeitar de excessiva administração de glicose, infecção ou lesão neurológica grave. Use insulina simples em bolus ou em infusão contínua (dose de 0.1 UI/kg/h). Checar glicemia 2/2 h. Se a glicemia cair abaixo de 150 suspender a infusão de insulina.Potássio

6. Sedação e analgesia


Todos os pacientes admitidos pós op. de cirurgia cardíaca, tem incisões dolorosas, quais sejam esternotomia ou toracotomia lateral, por isso é bastante vantajoso o uso de analgésicos potentes para maior conforto dos mesmos. Devemos no entanto suspender o esquema de analgesia logo após a remoção dos drenos de tórax ou em casos de dificuldade de desmame do respirador. A rotina de utilização por ordem de preferencia:


Sedação:
- Dormonid 1 amp diluído em 10 ml (fazer 2 a 5 ml de cada vez)
- Valium 10mg diluído em 10 ml (fazer 5 ml a cada vez)
- Propofol em infusão contínua
Tentar evitar sedação no PO para permitir extubação precoce

Analgesia:
- Morfina 10 mg em 10 ml(fazer 3 ml )
- Voltarem IM ou EV (diluído e em veia central)

Não esquecer da somação de efeitos que pode acontecer da associacão de sedativos. Os sedativos devem ser suspensos 2 horas antes de iniciar o desmame do respirador.

7. Anticoagulação


As drogas que alteram a coagulação sanguínea podem ser dividas em :
1. Drogas que interferem na ciclo-oxiganase promovendo bloqueio da função plaquetaria. Exemplo: Aspirina.
2. Drogas que interferem na atividade da antitrombina III. Seu efeito é medido pelo tempo de coagulação. Exemplo: Heparina.
3. Drogas que interferem na produção de diversos fatores dependentes da vit K. Seu efeito é medido pelo Tempo de Protrombina. Exemplo: Warfarina.

A anticoagulação no pós-operatório de cirurgia cardiaca tem indicações diversas e deve em geral ser decidida pelo cirurgião e pelo cardiologista, mas em alguns casos temos indicações ja estabelecidas.

1. Uso de AAS: Usamos AAS sempre no pós-operatorio de cirurgias de revascularização do miocárdio e troca valvar por prótese biológica, iniciando no dia seguinte à cirurgia, na dose de 100mg ao dia, após a refeição. Como alternativa pode ser iniciada na 7 h de PO se não houver sangramento.
2. Uso de Heparina: Usamos quando da retirada da Warfarina em pacientes com próteses metálicas em pré-operatório. A dose seve ser titulada de acordo com os Tempo de Coagulação e o Tempo de Protrombina. A dose deve ser de 100 U/kg em bolo e 25U/kg/hora em infusão continua para obter um tempo de coagulação 3 vezes o normal. Não deve ser utilizada no pós-operatório precoce de cirurgia cardíaca.
3. Uso da Warfarina: usada em todos os pós-operatórios que incluam próteses valvulares metálicas ou em situações especiais por solicitação do cirurgião. Algunas casos específicos de prótese de duplo folheto em posição aórtica o cirurgião pode decidir, excepcionalmente utilizar apenas AAS, após os primeiros 3 meses.

A dose deve ser de 1cp/dia, iniciada 48 hs após a cirurgia, ou após a retirada de todos os catéteres intravenosos ou drenos. Tempo de protrombina deve ser realizado a cada 2 dias e a dose ajustada até atingirmos um TP de 25 a 35% ou INR de 2,5 a 3,5, dependendo do caso.